(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
संख्या :

पर्वतारोहणको लागि दिइने अनुमति ।
श्री …………………………….

तपाईलाई नेपाल सरहदको …………………… हिमालचुलीको (नाम र उचाई) आरोहण
गर्न अनुमति दिइएकोछ ।

१. पर्वतारोही दलको नाम :

२. पर्वतारोही दलको नेताको नाम :

३. पर्वतारोही दलका सदस्यहरुको नाम :

४. पर्वतारोही दलको सदस्य संख्या :

५. पर्वतारोही दलका सदस्यहरुको मुलुक र राहदानी नम्बर :

६. पर्वतारोही दलको काठमाण्डौ स्थित सम्पर्क कार्यालय :

७. पर्वतारोही दलले प्रयोग गर्ने लस्कर मार्ग :

८. पर्वतारोही दलले प्रयोग गर्ने आरोहण मार्ग :

९. आरोहणको मान्य अवधि :

१०. आरोहणको निमित्त काठमाण्डौंबाट प्रस्थान हुने मिति :

११. आधार शिविरभन्दा माथि लैजान स्वीकृत

मालसामानको विवरण अनुमति दिने अधिकारीको,
कार्यालयको छाप सही :
नाम :
पद :
कार्यालय :
मिति :